近年來，我市各縣按照省政府部署，相繼開展了縣級公立醫(yī)院綜合改革。初步取得了一些成效，但也存在一些困難和問題:
一，取得的成效:
我市縣級公立醫(yī)院這幾年通過改革，貫徹落實(shí)了上級關(guān)于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)有關(guān)精神,基本扭轉(zhuǎn)了的“以藥養(yǎng)醫(yī)”的狀況，使醫(yī)院重新回歸公益性。醫(yī)療收入有所增長，大部分醫(yī)院實(shí)行了醫(yī)務(wù)人員收入分配績效管理:
1．初步呈現(xiàn)“一升兩降”趨勢。通過取消藥品加成，實(shí)行醫(yī)務(wù)人員收入分配績效管理，調(diào)動(dòng)了廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，達(dá)到了“業(yè)務(wù)量上升、均次費(fèi)用下降、藥品比例下降”的預(yù)期效果。
2．醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值得到一定程度體現(xiàn)。伴隨藥品價(jià)格的下降和藥品總收入的減少，門診和住院醫(yī)療服務(wù)收入增加，優(yōu)化了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，也在一定程度上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)務(wù)人員技術(shù)和勞動(dòng)價(jià)值的回歸。
3．績效管理調(diào)動(dòng)了醫(yī)務(wù)人員的積極性。實(shí)行縣級公立醫(yī)院綜合改革，我市極大多數(shù)醫(yī)院實(shí)行了醫(yī)務(wù)人員收入分配的績效改革，一定程度上打破了大鍋飯的體制，體現(xiàn)了多勞多得的原則，改善了醫(yī)務(wù)人員的待遇，客觀上為留住人才取得了一定作用。
二、當(dāng)前面臨的困難和問題
改革后，醫(yī)院所有藥品實(shí)施零差率銷售，切斷了醫(yī)院藥品加成收入來源。原有的藥品加成收入按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整”以及不增加患者實(shí)際負(fù)擔(dān)的原則，通過適當(dāng)提高醫(yī)療勞務(wù)收費(fèi)價(jià)格予以彌補(bǔ)，歷經(jīng)數(shù)十年的“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制得以徹底改變。醫(yī)改后，基本醫(yī)療保障水平提升，群眾潛在就診意愿激發(fā)，病人就診增多，同時(shí)也出現(xiàn)了一些困難和問題：
1．費(fèi)用控制形勢嚴(yán)峻。實(shí)行藥品零差率銷售使得公立醫(yī)院的收入從藥品加成收入、服務(wù)收費(fèi)、財(cái)政補(bǔ)助三條途徑改變?yōu)榉⻊?wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助二條途徑。如果財(cái)政的投入適當(dāng)，能夠解決醫(yī)院的生存發(fā)展問題，醫(yī)院就不會(huì)再有趨利的沖動(dòng)。目前，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的生存和發(fā)展需要業(yè)務(wù)量的保證，是建立在維持比較高的門診和住院數(shù)量、減少用工成本（尤其護(hù)理用工成本）、促使醫(yī)務(wù)人員超負(fù)荷工作的基礎(chǔ)上的。超負(fù)荷運(yùn)轉(zhuǎn)增加了醫(yī)療安全隱患、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療糾紛。醫(yī)務(wù)人員的付出與回報(bào)不成正比，醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)和勞務(wù)價(jià)值還沒有得到真正體現(xiàn)。如果財(cái)政補(bǔ)償政策不及時(shí)、不明朗、不到位，就會(huì)給醫(yī)務(wù)人員帶來迷茫、失望，就會(huì)挫傷他們的積極性，進(jìn)而會(huì)通過其他辦法重新推高醫(yī)療費(fèi)用的增長。
2．醫(yī)保政策尚需進(jìn)一步完善。職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保等醫(yī)療保障制度的建立和完善，為保障基本醫(yī)療，緩解“看病貴”，解決“因病致貧”、“因病返貧”等方面起到了十分重要的作用。醫(yī)保政策在拉動(dòng)醫(yī)療消費(fèi)，有效解決有病不醫(yī)、住不起院的情況的同時(shí)，也逐漸呈現(xiàn)出醫(yī)療消費(fèi)拉動(dòng)過分、醫(yī)療資源浪費(fèi)的弊端。對患者而言，該門診的卻選擇住院，該出院的卻選擇壓床等等；對醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，作為經(jīng)營性單位，必須要保持比較高的門診和住院業(yè)務(wù)量才能維持醫(yī)院的生存發(fā)展。這種補(bǔ)需方的補(bǔ)償模式，存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患方聯(lián)合起來共同助推醫(yī)保費(fèi)用的增長的弊端。對醫(yī)生而言，就會(huì)與醫(yī)院的獎(jiǎng)懲制度和績效考核辦法進(jìn)行搏弈，選擇性收住病人，從而影響醫(yī)療新技術(shù)新項(xiàng)目的開展、疑難病人的救治，也造成醫(yī)保資源的浪費(fèi)。
3．績效管理方案難把握。由于績效考核管理這塊，國家只給了大的原則，所以，在具體實(shí)施方面，我市縣級公立醫(yī)院績效考核辦法是八仙過海各顯神通，并且很多醫(yī)院花重金請相關(guān)醫(yī)院管理或咨詢公司制定的方案跟國家相關(guān)的政策有出入，甚至跟國家的政策相違背。比如:績效考核不能跟醫(yī)務(wù)人員的收入直接掛鉤，大部分醫(yī)院很難做到。
三、對策和建議
改革本身是一個(gè)不斷探索和不斷完善的過程，所以，我市縣級公立醫(yī)院改革，要不斷借鑒別的其他省市的經(jīng)驗(yàn)，不斷改進(jìn)我市的做法。為順利平穩(wěn)的推進(jìn)我市縣級公立醫(yī)院改革工作，讓改革取得成效，建議我市下一步從以下幾方面做好工作。
（一）加強(qiáng)政策保障，加大財(cái)政投入。縣級公立醫(yī)院綜合改革牽涉到各方面重大利益的調(diào)整，藥品零差率銷售、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)療保險(xiǎn)政策調(diào)整、財(cái)政投入政策調(diào)整、人事分配制度改革、醫(yī)療費(fèi)用的控制這幾個(gè)環(huán)節(jié)既影響群眾對公立醫(yī)院改革的感受和評價(jià)，又關(guān)乎醫(yī)院發(fā)展和醫(yī)務(wù)人員積極性調(diào)動(dòng)，環(huán)環(huán)相扣，缺一不可，特別要確保財(cái)政投入的可持續(xù)性。因此，我市要不斷完善財(cái)政保障、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管等相關(guān)配套政策，確保改革取得實(shí)效。
（二）進(jìn)一步完善醫(yī)保政策。人社和衛(wèi)生部門要積極探索總額控制下的多種結(jié)算方式，包括總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)或按人頭付費(fèi)等方式，充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)藥費(fèi)用的制約作用，嚴(yán)格控制費(fèi)用增長；積極探索實(shí)施藥品零差率、破除以藥養(yǎng)醫(yī)后的醫(yī)保補(bǔ)償機(jī)制。
（三）完善績效考核辦法，充分調(diào)動(dòng)職工積極性。醫(yī)務(wù)人員的積極參與，是推進(jìn)公立醫(yī)院改革的人力保障。實(shí)施藥品零差率后，對醫(yī)務(wù)人員的收入分配方式將會(huì)有較大調(diào)整。在推進(jìn)醫(yī)院績效工資改革的過程中，結(jié)合公立醫(yī)院改革的要求，積極探索建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度，增強(qiáng)基礎(chǔ)性和績效性工資比例的靈活性，完善體現(xiàn)醫(yī)務(wù)勞動(dòng)價(jià)值的收入分配機(jī)制。建議由市衛(wèi)計(jì)局牽頭，制定一個(gè)與國家政策一致的績效工資分配初步方案，先選定2-3家醫(yī)院試點(diǎn)，取得成功經(jīng)驗(yàn)后在全市推廣。
（四）加大宣傳力度，著力提高群眾滿意度。國家醫(yī)改政策惠及所有老百姓，這是無疑的。但有的政策的調(diào)整，如果沒有做好宣傳工作，最后可能會(huì)落得適得其反的效果。像取消藥品零差率后，醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)（包括掛號費(fèi)）上漲的問題。所以，搞好醫(yī)改工作的同時(shí)必須深入細(xì)致的做好宣傳工作。只有這樣，才能讓群眾理解、老百姓滿意。
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